Inscripción de Farmacias

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DATOS DE LA FARMACIA
01. País *
02. ¿Pertenece a una cadena que ya forma parte del programa y quiere inscribir uno o más punto de venta nuevos? *
SÍ
| NO
03. ¿Pertenece usted a una farmacia o cadena de farmacias nueva que desea inscribirse en el programa? *
SÍ
| NO
04. ¿Está usted de acuerdo con el registrar la compra y el canje de manera inmediata? *
SÍ
| NO
Usted está siendo informado que:
05. Debe de disponer de su inventario para la entrega del canje al paciente, de manera inmediata. *
SÍ
| NO
06. Recibirá la reposición del producto canjeado en un plazo máximo de 15 días posteriores, por parte del distribuidor: *
SÍ
| NO
07. Número de cédula física o jurídica con el que este inscrita la farmacia: *
08. Nombre del representante legal: *
09. Correo electrónico del representante legal: *
10. Nombre de la persona que administrará el programa en la farmacia: *
11. Número de teléfono de la persona que administrará el programa en la farmacia: *
12. Correo electrónico de la persona que administrará el programa: *
13. Nombre de la persona que solicita participar en el programa: *
14. Correo electrónico de la persona que solicita participar en el programa: *
15. Distribuidores con los que trabaja: *
16. Forma en la que quiere recibir el rembolso de sus canjes: *
Por punto de venta
| Por centro de distribución
17. Acepto el Reglamento y los Términos y Condiciones del programa Megasalud de Megalabs. *
SÍ
| NO
Servicio al cliente:

Panamá: (507) 833-7573 - Guatemala: (502) 2278-6782
Costa Rica: (506) 4000-0407 - Honduras: (504) 2634-1104
Nicaragua: (505) 7877-7904

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