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DATOS DE LA FARMACIA
01. País
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Costa Rica
Panamá
Nicaragua
Honduras
Guatemala
02. ¿Pertenece a una cadena que ya forma parte del programa y quiere inscribir uno o más punto de venta nuevos?
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SÍ
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NO
03. ¿Pertenece usted a una farmacia o cadena de farmacias nueva que desea inscribirse en el programa?
*
SÍ
|
NO
04. ¿Está usted de acuerdo con el registrar la compra y el canje de manera inmediata?
*
SÍ
|
NO
Usted está siendo informado que:
05. Debe de disponer de su inventario para la entrega del canje al paciente, de manera inmediata.
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SÍ
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NO
06. Recibirá la reposición del producto canjeado en un plazo máximo de 15 días posteriores, por parte del distribuidor:
*
SÍ
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NO
07. Número de cédula física o jurídica con el que este inscrita la farmacia:
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08. Nombre del representante legal:
*
09. Correo electrónico del representante legal:
*
10. Nombre de la persona que administrará el programa en la farmacia:
*
11. Número de teléfono de la persona que administrará el programa en la farmacia:
*
12. Correo electrónico de la persona que administrará el programa:
*
13. Nombre de la persona que solicita participar en el programa:
*
14. Correo electrónico de la persona que solicita participar en el programa:
*
15. Distribuidores con los que trabaja:
*
16. Forma en la que quiere recibir el rembolso de sus canjes:
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Por punto de venta
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Por centro de distribución
17. Acepto el Reglamento y los Términos y Condiciones del programa Megasalud de Megalabs.
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SÍ
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NO
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