El Programa
(current)
Beneficios
Productos
Farmacias Afiliadas
Inscripción
Pacientes
Dependientes
Inscripción de Farmacias
Ingreso
Pacientes
Dependientes
Inscripción de Pacientes
DATOS DEL PROGRAMA
01. País de residencia:
*
Seleccione
Costa Rica
Panamá
El Salvador
Nicaragua
Honduras
Guatemala
02. Provincia o región:
*
03. ¿Cómo se enteró del programa?
*
Seleccione
DATOS DEL MÉDICO Y MEDICAMENTOS ASOCIADOS
04. Seleccione la especialidad y médico
*
04.1. Nombre
Nota
: Si el médico no se encuentra en la pre-selección, seleccione "
Otros
" y coloque el nombre respectivo.
Si no aparece el nombre del médico digitelo por favor
05. Medicamentos recetado por su médico
*
06. ¿Esta es la primera vez que le receta este medicamento?
SÍ
|
NO
AGREGAR PRODUCTO
Médico
Producto
Primera vez receta medicamento
Sin Datos
DATOS DEL PACIENTE
07. Tipo de Identificación
*
Cédula
|
Pasaporte
|
DPI
|
DUI
08. Identificación
*
09. Nombre
*
10. Primer Apellido
*
11. Segundo Apellido
12. Sexo
*
Masculino
|
Femenino
13. Fecha de Nacimiento
*
14. E-mail
Verifique que su correo electrónico sea el correcto, allí se le enviará información de su interés.
15. Teléfono
16. Celular
17. Dirección
*
18. ¿Anteriormente ha consumido medicamentos del programa?
SÍ
|
NO
19. Método de contacto
*
Email
|
Teléfono
|
Celular
20. Autorizo ser contactado:
SÍ
|
NO
DATOS DEL CUIDADOR
21. ¿Desea agregar un cuidador?
SÍ
|
NO
22. Nombre del Cuidador
*
23. Primer apellido del Cuidador
*
24. Segundo apellido del Cuidador
25. Método de contacto
*
Email
|
Teléfono
|
Celular
26. Teléfono
27. Celular
28. Email
29. Fecha de nacimiento
*
30. Parentesco
Seleccione
31. Tipo de Identificación
*
Cédula
|
Pasaporte
|
DPI
|
DUI
32. Identificación
*
33. Sexo
*
Masculino
|
Femenino
34. Autorizo ser contactado:
SÍ
|
NO
USO EXCLUSIVO PARA DEPENDIENTES / REGENTES DE FARMACIA
Si es usted un Dependiente/Regente anote su ID de inscripción:
* Campos requeridos
Acepto el
Reglamento
y los
Términos y Condiciones
del programa de Pacientes
*
:
SÍ
|
NO
ENVIAR FORMULARIO