Inscripción de Pacientes

DATOS DEL PROGRAMA

01. País de residencia: *

02. Provincia o región: *

03. ¿Cómo se enteró del programa? *

DATOS DEL MÉDICO Y MEDICAMENTOS ASOCIADOS

04. Seleccione el médico *

04.1. Nombre

Nota: Si el médico no se encuentra en la pre-selección, seleccione "Otros" y coloque el nombre respectivo.

Si no aparece el nombre del médico digitelo por favor

05. Medicamentos recetado por su médico *

06. ¿Esta es la primera vez que le receta este medicamento?

SÍ

| NO

	Médico	Producto	Primera vez receta medicamento
Sin Datos

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