Inscripción de Pacientes

DATOS DEL PROGRAMA

01. País de residencia: *

02. Provincia o región: *

03. ¿Cómo se enteró del programa? *

DATOS DEL MÉDICO Y MEDICAMENTOS ASOCIADOS

04. Seleccione la especialidad y médico *

04.1. Nombre

Nota: Si el médico no se encuentra en la pre-selección, seleccione "Otros" y coloque el nombre respectivo.

Si no aparece el nombre del médico digitelo por favor

05. Medicamentos recetado por su médico *

06. ¿Esta es la primera vez que le receta este medicamento?

SÍ

| NO

	Médico	Producto	Primera vez receta medicamento
Sin Datos

Servicio al cliente:

Panamá: (507) 833-7573 - Guatemala: (502) 2278-6782
Costa Rica: (506) 4000-0407 - Honduras: (504) 2504-0902
Nicaragua: (505) 7877-7904

Navegación:

Información Importante

Reglamento del Programa
Términos y Condiciones
Preguntas Frecuentes
Contenido válido para: Panamá, Guatemala
Costa Rica, Honduras y Nicaragua.